G-BA zwischen Besitzstand und Reform: In- und Outsider diskutieren über Vorschläge der Reformkommission G-BA

5. Oktober 2017

16 Vorschläge hat die von der Stiftung Münch eingesetzte Reformkommission G-BA vorgelegt, die zu einer Stärkung der Gemeinwohlorientierung und Innovationsoffenheit des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) beitragen sollen. Wie beurteilen Experten, die als Insider (zum Beispiel Trägervertreter von Kassen und Leistungserbringern) und Outsider (zum Beispiel potentielle Innovatoren) mit dem G-BA zu tun haben, diese Vorschläge? Wo sehen sie Verbesserungsbedarf? Die Stiftung Münch hat einige zu einem Luncheon Roundtable-Gespräch nach München eingeladen, um darüber mit Mitgliedern der Reformkommission zu diskutieren.

Zu den Teilnehmern gehörten:

• Dr. Michael Brenske, Geschäftsführer, Abt. Medizin II, Deutsche Krankenhausgesellschaft
• Hans-Peter Bursig, Geschäftsführer, ZVEI-Zentralverband Elektrotechnik und Elektroindustrie e.V.
• Prof. Dr. Justus Haucap, Direktor, Institut für Wettbewerbsökonomie an der Heinrich-Heine- Universität Düsseldorf
• Dr. Albrecht Klöpfer, Geschäftsführer, Büro für gesundheitspolitische Kommunikation
• Franz Knieps, Vorstand, BKK Dachverband
• Dr. Ilona Köster-Steinebach, Referentin Gesundheitspolitik, Verbraucherschutzzentrale Bundesverband e.V.
• Dr. Thomas Rompf, Justiziar, Kassenärztliche Bundesvereinigung
• Prof. Dr. Ferdinand Wollenschläger, Lehrstuhl für Öffentliches Recht, Europarecht und Öffentliches Wirtschaftsrecht, Universität Augsburg

und von der Stiftung Münch Stephan Holzinger (Vorstandsvorsitzender), Prof. Dr. Boris Augurzky (wiss. Geschäftsführer), Dr. Johannes Gruber (Geschäftsführer, Syndikus) und Annette Kennel.

Die Vorschläge der Reformkommission G-BA und die vorangegangene Studie zur Bestandsaufnahme stießen grundsätzlich auf positive Resonanz. Es sei nötig, die bestehenden Probleme zu adressieren – denn bei vielen Interessensgruppen herrsche der Eindruck, dass der G-BA nur von zwei Bänken besetzt sei und damit „die Frösche entscheiden, ob der Teich ausgetrocknet wird“. Es folgte eine spannende und teils kontroverse Diskussion.

Die Reformvorschläge in Kürze:
Zentraler Vorschlag der Reformkommission ist die Erhöhung der Zahl der hauptamtlichen und unparteiischen Mitglieder des GBA von derzeit drei auf neun – zwei Drittel gewählt von den Trägerorganisationen und ein Drittel vom Gesundheitsausschuss des Bundestags. Gleichzeitig bleibt der Sachverstand der von den Trägerorganisationen entsandten zehn Mitglieder bis auf deren Stimmrecht (wie bei den Patientenvertretern schon heute) unverändert erhalten. Um Innovatoren den Zugang zum System zu erleichtern, sollen Antrags- und Stellungnahmerechte signifikant erhöht, eine Methodenschiedsstelle als wissenschaftliche Appellationsinstanz geschaffen und das Beratungsrecht zu einem serviceorientierten Beratungsangebot ausgeweitet werden.

Stärkung der Gemeinwohlorientierung und Unabhängigkeit

Zunächst wurde diskutiert, was unter Gemeinwohl zu verstehen sei. Aus Sicht der Reformkommission bedeutet der Begriff die Abwesenheit bzw. Abmilderung von Partikularinteressen – und damit eine Vermeidung von Entscheidungen zu Lasten unbeteiligter Dritter.

Die Mehrheit der Diskussionsteilnehmer stimmte zu, dass verhindert werden muss, dass im G-BA nicht vertretene Interessensgruppen ausgeschlossen werden – dies sei jedoch derzeit der Fall, zeigten sich einige Teilnehmer der Diskussion überzeugt. Jedoch sahen sie den Begriff des Gemeinwohls kritisch. So seien zum Beispiel die Interessen der Patienten und der Beitragszahler grundsätzlich unterschiedlich. Eine Konkretisierung des Begriffs sei nicht einfach möglich und der Ausgleich zwischen den Interessen der im G-BA vertreten Leistungserbringer und Kassen bereits schwierig genug. Alle Teilnehmer waren sich darin einig, dass eine fachliche Überprüfbarkeit der Entscheidungen des G-BA nach Art einer Schiedsstelle oder Appellationsinstanz fehle und die neuen neun hauptamtlichen, unparteiischen Mitglieder diese Instanz etablieren könnten.

Vorschlag: Erhöhung der unabhängigen, hauptamtlichen Mitglieder auf neun und alleiniges Stimmrecht der unabhängigen und hauptamtlichen Mitglieder zur Stärkung der Unabhängigkeit

Die unabhängigen, hauptamtlichen Mitglieder werden nach den Vorschlägen der Reformkommission zwar von den „Bänken“ bzw. vom Gesundheitsausschuss des Bundestages gewählt. Doch danach sind sie für neun Jahre im Amt, nicht mehr abhängig von „ihren“ Trägerorganisationen und die einzigen stimmberechtigten Mitglieder im Plenum. Damit soll erreicht werden, dass sie in ihren Entscheidungen nicht mehr an eine Interessensgruppe gebunden sind.

Kann so der Einfluss der Interessensgruppen gekappt und die Unabhängigkeit der Entscheidungen gestärkt werden? Einige Teilnehmer zeigten sich skeptisch: „Sie werden sich intrinsisch weiterhin ihrer jeweiligen Peer Group verbunden fühlen“, formulierten es manche. Zudem stehe zu befürchten, dass die jeweiligen Berufsgruppen weiter versuchten, „ihren“ Vertreter zu beeinflussen. Dem widersprachen andere Diskutanten teils deutlich: Es sei das Amt, das den Menschen präge – durch die übernommene Aufgabe würde auch immer die Sichtweise und das Verhalten angepasst.

Zweifel gab es, ob ein Gremium von neun Personen in der Lage sei, die Fülle der dem G-BA übertragenen Aufgaben zu erfüllen. Letztlich sei ein großes Problem, dass dem G-BA mittlerweile vom Gesetzgeber zu viele Kompetenzen übertragen wurden. Man sollte unbedingt prüfen, ob jedes Thema dort richtig angesiedelt sei. Umgekehrt könnte in der vorgeschlagenen Erhöhung der Zahl der hauptamtlichen, unparteiischen Mitglieder aber gerade auch eine Chance liegen, der Aufgabenflut besser Herr zu werden, indem Sachentscheidungen auf Ebene der Unterausschüsse und Arbeitsgruppen unter Vorsitz von hauptamtlichen Unparteiischen vorverlagert werden könnten und nur bestimmte oder strittige Punkte im Plenum beraten und entschieden werden müssten.

Vorschlag: Wahl von drei unabhängigen, hauptamtlichen Mitgliedern durch den Gesundheitsausschuss des Bundestages zur Stärkung der Outsider-Interessen und der demokratischen Legitimation

Diesen Vorschlag diskutierten die Teilnehmer intensiv. Es sei nicht gesichert, dass durch diesen Weg die Interessen der Patienten und potentieller Innovatoren besser vertreten würden. Patientenvertreter und potentielle Innovatoren könnten auf diese Weise nur stimmberechtigt in das Plenum einrücken, wenn sie vom Gesundheitsausschuss gewählt würden. Andererseits stellen Patienten keine eindeutig identifizierbare Gruppe dar, sondern seien meist nach Erkrankungen in unterschiedliche Betroffenengruppen zersplittert, was die Zuordnung eines eigenen Entsendungsrechts unmöglich mache. Patientenvertreter favorisierten hingegen ein eigenes Stimmrecht im Plenum, da vom Bundesgesundheitsausschuss gewählte Personen die Bedürfnisse der Patienten möglicherweise gar nicht kennen würden. Dem hielten andere Teilnehmer der Diskussion entgegen, dass man nicht alles selbst am eigenen Leib erfahren haben müsse, um ein sachgerechtes Urteil treffen zu können. Eine weitere Gefahr sahen viele Diskutanten darin, dass der Gesundheitsausschuss Politiker auf die Positionen setzen würde, für die ein Amt gesucht werde – und nicht nach der Qualifikation vorschlagen würde. Diese Gefahr sahen viele Teilnehmer als durchaus realistisch, ist aber – wie andere anmerkten – in einer Demokratie immer eine strukturelle Gefahr, die letztlich unvermeidbar ist.

Vorschlag: Verlängerung der Amtszeit der unabhängigen, hauptamtlichen Mitglieder auf neun Jahre mit anschließender Karenzeit von 18 Monaten, jedoch keiner Karenzzeit vor Beginn des Amts

Die Regelung, die Karenzzeit an das Ende der Amtszeit zu setzen, beurteilten die meisten Teilnehmer positiv. Es sei wichtig, dass die Stellen so attraktiv sind, dass man auch hochqualifizierte Personen, die derzeit ggf. einer anderen Tätigkeit nachgehen, dafür gewinnen könne. Dies ist durch die momentane Regelung erschwert: um als Unabhängiger gewählt werden zu können, darf man vorher ein Jahr lang nicht für eine Einrichtung aus dem Gesundheitsbereich gearbeitet haben. „Das funktioniert nicht: ich kann doch nicht ein Jahr lang spazieren gehen und am Ende kriege ich die Stelle dann nicht“, so ein Teilnehmer. Und auch hier müsse verhindert werden, dass die Positionen mit Personen besetzt werden, für die aus politischen Gründen ein anderes Tätigkeitsfeld gesucht würde. Wichtig sei zudem eine Regelung, die unabhängigen, hauptamtlichen Mitglieder im Laufe ihrer Amtszeit wieder absetzen zu können, wenn sich herausstellen sollte, dass Qualifikation und Motivation nicht ausreichen oder eine Beeinflussung vorliegt, wurde von einem Teilnehmer gefordert.

Vorschlag öffentlicher Tagungen von Plenum und Unterausschüssen

Vorschlag, Zeitpunkt für Stellungnahmeverfahren vorzuverlegen und Stellungnahmen bei Sachentscheidungen zu würdigen (inhaltliche Begründungspflicht)

Grundsätzlich ist es von großer Bedeutung, dass sowohl die Besetzung der Ausschüsse und Arbeitsgruppen als auch die Stellungnahmen transparent und öffentlich sind. Hier habe es zwar in der Vergangenheit Verbesserungen gegeben, doch diese seien nicht ausreichend. So würden nach wie vor Anträge abgelehnt oder Beschlüsse gefasst, ohne dass das Zustandekommen nachvollziehbar sei. Nicht selten würden im Hintergrund Absprachen und „Kuhhandel“ vermutet – auch wenn sich die Teilnehmer der Diskussion uneinig darüber waren, wie oft dies der Fall ist.

Die Vorschläge der Reformkommissionen seien damit durchaus positiv zu bewerten. Auch die Einführung einer „Appellationsinstanz“, ähnlich der von der Reformkommission vorgeschlagenen Methodenschiedsstelle, die z.B. bei unbegründet erscheinenden Ablehnungen eines Studiendesigns angerufen werden kann, wäre eine gute Lösung. Zwar haben die Antragssteller bisher die Möglichkeit, rechtliche Schritte einzulegen. Doch dies ist insbesondere für Patientenvertreter schwierig, da sie in vielen Fällen nicht ausreichend organisiert seien und nicht über die nötigen Mittel für den Rechtsweg verfügten.

Handlungsbedarf bei Innovationsoffenheit

Ob bei der derzeitigen Ausgestaltung der Regelungen ausreichend dafür gesorgt ist, dass Innovationen den Zugang zum System finden können – daran hatten alle Teilnehmer der Diskussion ihre Zweifel. Generell sei eine Gremienstruktur per se nur begrenzt geeignet, um innovativ zu sein, betone ein Gesprächsteilnehmer. Neben den expliziten Vorschlägen zur Stärkung der Innovationsoffenheit, wie der Methodenschiedsstelle, diene jedoch gerade die Stärkung der Unabhängigkeit der G-BA-Entscheidungsstruktur auch der Innovationsoffenheit. Weniger indem der G-BA selbst innovativ sei, sondern indem Innovationen, die an ihn herangetragen werden, nicht aus partikularen Interessen abgeblockt werden.  Die strukturelle Reform in der Organisationsverfassung könne dabei auch die Verfahren optimieren, soweit sie vom Plenum bestimmt werden. Die Verfahren seien derzeit tatsächlich zu langwierig, mit hohem formalen Aufwand und Kosten verbunden und der Nutzennachweis durch tradierte Evidenzmethoden nicht immer die passende Methode. „Für Arzneimittel mag das passen, aber bei anderen Produkten oft nicht.“ Viele Unternehmen versuchen daher häufig gar nicht erst, Innovationen über den G-BA anerkennen zu lassen. Insbesondere für Start-ups sei dieser Weg schlicht nicht gangbar.

Für die Projekte aus dem Innovationsfonds, der ebenfalls beim G-BA angesiedelt ist, fehle zudem ein Transmissionsweg, wie diese über den G-BA ins Gesundheitssystem übernommen werden können. Besonders kritisch sahen die Diskutanten im Übrigen den neuen §137h SGB V zur Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden mit Medizinprodukten hoher Risikoklasse, dem sie bescheinigten, dass er sich zu einer Innovationsbremse entwickeln würde.

Vorschlag der neun unabhängigen, hauptamtlichen Mitglieder als Abhilfe?

Ein Teil der Gesprächsteilnehmer zeigte sich überzeugt, dass durch die Erhöhung der Unabhängigkeit interessensgeleitete Entscheidungen vermindert werden können. „Damit kann vermieden werden, dass diejenigen, die im System sind, darüber entscheiden, ob neue Methoden akzeptiert werden, die nicht in ihrem Interesse sind“, so ein Teilnehmer. Die Methodenbewertung, die das IQWiG evidenzbasiert vornehme, könne durch die Unabhängigen besser angezweifelt werden. Doch ein Teilnehmer äußerte Bedenken: er vertrat die Meinung, dass die kritische Würdigung der angewandten Methoden eher über Leistungserbringer und Kostenträger geschehe.

Vorschlag: Innovationshelpdesk, Kostenübernahme, Methodenschiedsstelle

Diese Maßnahmen seien vielversprechend und wären hilfreich, um Innovationen den Weg ins System zu ebnen. Insbesondere die Etablierung einer Methodenschiedsstelle als wissenschaftliche Appellationsinstanz wäre eine wertvolle Neuerung. Wichtig seien auch schnellere Wege („fast track“) und die Möglichkeit, Innovationen – im Rahmen einer Art Probezeit – testen zu können, die sich mit den Evidenzkriterien nicht ex ante beurteilen lassen.

Wird es eine Reform des G-BA geben?

Eine größere Reform eher nein, so die überwiegende Meinung. Denn die beteiligten Gruppen hätten kein Interesse daran und zudem scheuten sich viele Akteure, sich mit Ärzten und Kassen anzulegen, wie es ein Teilnehmer formulierte. Lediglich kleinere Anpassungen seien zu erwarten.

Daran könne nur eine Entscheidung des Bundesverfassungsgerichtes etwas ändern. Sollte es in einem Urteil die demokratische Legitimation des G-BA in Frage stellen, müssten grundlegende Änderungen vorgenommen werden. Doch dazu müsse sich das Gericht erst einmal in einem Verfahren mit dem G-BA befassen – was derzeit nicht der Fall zu sein scheint.

Insgesamt werteten die Teilnehmer des Gesprächs es als positiv, dass durch die Analyse in der Studie zum G-BA und die vorgelegten Reformvorschläge eine wertvolle Diskussionsgrundlage geschaffen sei. Es gelte, den G-BA zu „entschlacken“ und neben organisatorischen Änderungen insbesondere die Verfahren anzupassen.